Choledocholithiasis: Gallensteine im Gallengang

Was ist Choledocholithiasis?

Die Choledocholithiasis ist eine Erkrankung, bei der sich Gallensteine im Ductus choledochus (dem gemeinsamen Gallengang) befinden. Der Ductus choledochus ist der Kanal, der die Gallenblase und die Leber mit dem Zwölffingerdarm verbindet und den Transport der Gallenflüssigkeit ermöglicht. Wenn Steine diesen Gang blockieren, kann der Abfluss der Galle gestört werden, was zu einer Reihe von ernsthaften Beschwerden und Komplikationen führen kann.

Die Erkrankung ist eine häufige Komplikation der Cholelithiasis (Gallensteinleiden) und tritt bei etwa 10–20 % der Patienten mit Gallensteinen auf. Sie kann in jedem Lebensalter vorkommen, ist jedoch häufiger bei älteren Erwachsenen und Frauen.

Ursachen

Gallensteine im Gallengang entstehen auf zwei grundlegende Weisen:

• Primäre Choledocholithiasis: Die Steine bilden sich direkt im Ductus choledochus selbst. Diese Steine bestehen meist aus Bilirubinpigmenten und entstehen häufig als Folge von Infektionen oder einer verlangsamten Gallensekretion.
• Sekundäre Choledocholithiasis: Die Steine wandern aus der Gallenblase in den Ductus choledochus. Dies ist die häufigere Form und betrifft hauptsächlich Cholesterinsteine.

Zu den Risikofaktoren gehören:

• Vorbestehende Gallensteine in der Gallenblase
• Übergewicht und fettreiche Ernährung
• Weibliches Geschlecht und Schwangerschaft
• Höheres Lebensalter
• Leberzirrhose oder chronische Lebererkrankungen
• Hämolytische Anämien (erhöhter Bilirubinumsatz)

Symptome

Nicht jeder Patient mit Choledocholithiasis zeigt sofort Symptome. Wenn Beschwerden auftreten, können diese sehr variabel sein:

• Gallenkolik: Krampfartige, oft heftige Schmerzen im rechten Oberbauch, die in den Rücken oder die rechte Schulter ausstrahlen können
• Ikterus (Gelbsucht): Gelbfärbung der Haut und des Augenweiß durch einen Anstieg des Bilirubins im Blut
• Dunkler Urin und heller (entfärbter) Stuhl als Zeichen der Gallengangsobstruktion
• Übelkeit und Erbrechen
• Fieber und Schüttelfrost bei zusätzlicher Infektion (Cholangitis)
• Juckreiz (Pruritus) durch Gallensalzablagerungen in der Haut

Das gleichzeitige Auftreten von Fieber, Ikterus und rechtsseitigem Oberbauchschmerz wird als Charcot-Trias bezeichnet und ist ein klassisches Zeichen der begleitenden Gallengangsentzündung (Cholangitis).

Diagnose

Die Diagnose der Choledocholithiasis erfolgt durch eine Kombination aus klinischer Untersuchung, Laborwerten und bildgebenden Verfahren:

Laboruntersuchungen

• Erhöhte Leberwerte: ALT, AST, Alkalische Phosphatase (AP), Gamma-GT
• Erhöhtes Bilirubin im Blut (Zeichen der Gallenstauung)
• Erhöhte Lipase und Amylase bei begleitender Pankreatitis
• Erhöhte Entzündungswerte (CRP, Leukozyten) bei Cholangitis

Bildgebende Verfahren

• Abdominaler Ultraschall: Erste und einfachste Untersuchungsmethode; zeigt oft einen erweiterten Gallengang
• Endosonographie (EUS): Hochauflösende Ultraschalluntersuchung über ein Endoskop; sehr genaue Methode zur Steindarstellung
• MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie): Nicht-invasive Darstellung der Gallenwege mittels MRT; gilt als Goldstandard in der Diagnostik
• ERCP (Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie): Gleichzeitig diagnostisch und therapeutisch einsetzbar; ermöglicht die direkte Darstellung und Entfernung von Steinen

Behandlung

Die Choledocholithiasis erfordert in der Regel eine aktive Behandlung, da unbehandelte Gallengangssteine zu schwerwiegenden Komplikationen führen können.

Endoskopische Therapie (ERCP)

Die ERCP ist das Standardverfahren zur Behandlung der Choledocholithiasis. Dabei wird ein flexibles Endoskop durch den Mund bis in den Zwölffingerdarm eingeführt. Über eine kleine Öffnung im Gallengang (Papilla Vateri) können die Steine mit speziellen Instrumenten entfernt werden. Häufig wird eine Sphinkterotomie (Erweiterung des Gallengangsausgangs) durchgeführt, um die Steine leichter bergen zu können.

Chirurgische Behandlung

Wenn eine ERCP nicht möglich oder nicht erfolgreich ist, kann eine operative Entfernung der Gallensteine erforderlich sein. Dies geschieht häufig im Rahmen einer laparoskopischen Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase durch Schlüsselloch-Chirurgie), bei der gleichzeitig der Gallengang untersucht und von Steinen befreit wird.

Medikamentöse Begleittherapie

• Antibiotika bei nachgewiesener Cholangitis oder Cholezystitis
• Schmerzmedikamente (Analgetika, Spasmolytika) zur Linderung der Gallenkoliken
• Intravenöse Flüssigkeitsgabe bei Dehydratation

Komplikationen

Unbehandelt kann die Choledocholithiasis zu ernsten Folgeerkrankungen führen:

• Akute Cholangitis: Lebensbedrohliche Infektion der Gallenwege
• Akute Pankreatitis: Entzündung der Bauchspeicheldrüse durch Blockade des Pankreasgangs
• Sekundäre biliäre Zirrhose: Chronische Leberschädigung durch dauerhaften Gallenstau
• Leberabszess: Eiteransammlung in der Leber
• Sepsis: Lebensbedrohliche systemische Infektion

Quellen

1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146–181 (2016).
2. Tazuma S. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis. Journal of Gastroenterology, 52(3), 276–300 (2017).
3. Williams E. et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones. Gut, 66(5), 765–782 (2017).