DMARDs: Krankheitsmodifizierende Antirheumatika

Was sind DMARDs?

DMARDs (englisch: Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, deutsch: krankheitsmodifizierende Antirheumatika) sind eine Gruppe von Medikamenten, die speziell zur Behandlung entzündlicher, rheumatischer Erkrankungen eingesetzt werden. Im Gegensatz zu herkömmlichen Schmerzmitteln oder Kortison wirken DMARDs nicht nur symptomatisch, sondern greifen direkt in die krankhaften Immunprozesse ein und können so den Fortschritt der Erkrankung verlangsamen oder aufhalten.

Anwendungsgebiete

DMARDs werden primär bei folgenden Erkrankungen eingesetzt:

• Rheumatoide Arthritis (chronisch-entzündliche Gelenkerkrankung)
• Psoriasis-Arthritis (Gelenkentzündung bei Schuppenflechte)
• Ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew)
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
• Juvenile idiopathische Arthritis (rheumatische Erkrankung bei Kindern)
• Weitere entzündliche Bindegewebserkrankungen

Klassifikation: Arten von DMARDs

Konventionelle synthetische DMARDs (csDMARDs)

Dies sind die klassischen, chemisch hergestellten Wirkstoffe, die seit Jahrzehnten in der Rheumatologie eingesetzt werden. Zu den wichtigsten Vertretern gehören:

• Methotrexat (MTX): Häufig als Mittel der ersten Wahl bei rheumatoider Arthritis; hemmt die Zellteilung aktivierter Immunzellen.
• Hydroxychloroquin: Ursprünglich ein Malariamittel, heute bei leichteren rheumatischen Erkrankungen und SLE eingesetzt.
• Sulfasalazin: Wirkt entzündungshemmend und wird häufig bei Arthritis und entzündlichen Darmerkrankungen angewendet.
• Leflunomid: Hemmt die Vermehrung von Immunzellen und wird als Alternative zu Methotrexat eingesetzt.

Biologische DMARDs (bDMARDs)

Biologika sind biotechnologisch hergestellte Eiweißmoleküle, die gezielt bestimmte Botenstoffe oder Rezeptoren des Immunsystems blockieren. Wichtige Untergruppen sind:

• TNF-alpha-Inhibitoren (z. B. Etanercept, Adalimumab, Infliximab): Blockieren den Entzündungsbotenstoff TNF-alpha.
• IL-6-Inhibitoren (z. B. Tocilizumab): Hemmen die Wirkung von Interleukin-6, einem weiteren Entzündungsmediator.
• IL-17- und IL-23-Inhibitoren: Besonders relevant bei Psoriasis-Arthritis und Spondylitis.
• B-Zell-Depletoren (z. B. Rituximab): Reduzieren die Anzahl bestimmter Immunzellen (B-Zellen).
• T-Zell-Kostimulationshemmer (z. B. Abatacept): Unterdrücken die Aktivierung von T-Zellen.

Biosimilars

Biosimilars sind Nachahmerpräparate zugelassener Biologika, die nach Ablauf des Patentschutzes auf den Markt kommen. Sie sind in Wirksamkeit und Sicherheit mit dem Originalpräparat vergleichbar und oft kostengünstiger.

Zielgerichtete synthetische DMARDs (tsDMARDs)

Diese neuere Gruppe umfasst oral einnehmbare Wirkstoffe, die gezielt intrazelluläre Signalwege blockieren. Die bekanntesten sind die JAK-Inhibitoren (Januskinase-Inhibitoren, z. B. Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib), die Signalkaskaden im Inneren der Immunzellen unterbrechen.

Wirkmechanismus

Allen DMARDs gemeinsam ist, dass sie nicht nur Schmerzen oder Entzündungssymptome lindern, sondern aktiv in die überschießende Immunreaktion eingreifen, die für den Gelenk- und Gewebeschaden verantwortlich ist. Je nach Wirkstoffklasse geschieht dies durch:

• Hemmung der Teilung und Aktivierung von Immunzellen
• Blockade von Entzündungsbotenstoffen (Zytokinen) wie TNF-alpha, IL-6, IL-17
• Unterbrechung intrazellulärer Signalwege (JAK-STAT-Signalweg)
• Reduktion bestimmter Immunzellpopulationen (B- oder T-Zellen)

Dosierung und Anwendung

Die Dosierung und die Art der Anwendung variieren je nach Wirkstoff erheblich. Konventionelle DMARDs wie Methotrexat werden meist einmal wöchentlich oral (als Tablette) oder subkutan (als Spritze) gegeben. Biologika werden in der Regel subkutan (selbst injiziert) oder intra­venös (als Infusion in der Arztpraxis oder Klinik) verabreicht. JAK-Inhibitoren sind als täglich einzunehmende Tabletten erhältlich. Die Behandlung sollte stets unter ärztlicher Aufsicht eines Rheumatologen erfolgen.

Nebenwirkungen und Risiken

Da DMARDs das Immunsystem beeinflussen, können sie das Infektionsrisiko erhöhen. Weitere mögliche Nebenwirkungen hängen vom jeweiligen Wirkstoff ab:

• Methotrexat: Übelkeit, Leberwertveränderungen, erhöhtes Infektionsrisiko; Folgesäure-Ergänzung empfohlen.
• Hydroxychloroquin: Sehstörungen bei Langzeitanwendung (regelmäßige Augenkontrolle notwendig).
• TNF-Inhibitoren: Erhöhtes Risiko für bakterielle Infektionen und Reaktivierung von Tuberkulose; Screening vor Therapiebeginn erforderlich.
• JAK-Inhibitoren: Erhöhtes Risiko für Herpes Zoster; Hinweise auf kardiovaskuläre Risiken bei bestimmten Patientengruppen.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte) sind während der DMARD-Therapie unbedingt erforderlich.

Behandlungskontext und Therapieziele

Laut den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und der europäischen Fachgesellschaft EULAR sollte eine DMARD-Therapie bei rheumatoider Arthritis so frühzeitig wie möglich begonnen werden, um irreversible Gelenkschäden zu verhindern. Das Therapieziel ist die Remission (vollständiges Abklingen der Entzündungsaktivität) oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität (treat-to-target-Prinzip). Die Therapie wird individuell angepasst und bei Bedarf eskaliert oder kombiniert.

Quellen

1. Smolen JS et al. - EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2023.
2. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) - S2e-Leitlinie: Therapie der frühen rheumatoiden Arthritis, 2019. Verfügbar unter: www.dgrh.de
3. Favalli EG et al. - The Evolution of Treatment Strategies in Rheumatoid Arthritis: From DMARDs to Biologics and Beyond. Journal of Clinical Medicine, 2019.