Hepatorenales Syndrom – Ursachen, Symptome und Therapie

Was ist das hepatorenale Syndrom?

Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist eine schwerwiegende Komplikation bei fortgeschrittenen Lebererkrankungen, bei der es zu einem akuten oder chronischen Versagen der Nierenfunktion kommt. Trotz anatomisch gesunder Nieren können diese ihre Aufgabe nicht mehr erfüllen, da die Durchblutung der Nieren infolge der Lebererkrankung erheblich gestört ist. Das HRS tritt vor allem bei Patienten mit Leberzirrhose, schwerem alkoholischen Hepatitis oder akutem Leberversagen auf und stellt einen medizinischen Notfall dar.

Ursachen und Entstehung

Das hepatorenale Syndrom entsteht durch eine komplexe Kette von Kreislaufveränderungen, die durch die eingeschränkte Leberfunktion ausgelöst wird:

• Portale Hypertension: Erhöhter Druck im Pfortadersystem der Leber führt zu einer Erweiterung der Blutgefäße im Bauchraum (Splanchnikusgefäße).
• Vermindertes effektives Blutvolumen: Durch die Umverteilung des Blutes in die erweiterten Bauchgefäße sinkt die Blutversorgung lebenswichtiger Organe wie der Nieren.
• Aktivierung von Vasokonstriktoren: Als Gegenreaktion schüttet der Körper gefäßverengende Hormone aus (z. B. Renin, Aldosteron, Noradrenalin), die die Nierendurchblutung weiter verschlechtern.
• Auslösende Faktoren: Infektionen (v. a. spontane bakterielle Peritonitis), Blutungen im Magen-Darm-Trakt, übermäßige Diuretikagabe oder große Parazenteseeingriffe ohne ausreichende Albumingabe können ein HRS auslösen.

Typen des hepatorenalen Syndroms

Nach den aktuellen Klassifikationen werden zwei Haupttypen unterschieden:

• HRS Typ 1 (HRS-AKI): Rasches, akutes Nierenversagen mit einem Anstieg des Serumkreatinins innerhalb weniger Tage. Dieser Typ ist besonders lebensbedrohlich und erfordert sofortige intensivmedizinische Behandlung.
• HRS Typ 2 (HRS-CKD): Langsamer, chronischer Verlauf mit moderatem Nierenversagen, häufig verbunden mit therapierefraktärem Aszites (Bauchwassersucht). Die Prognose ist besser als beim Typ 1, jedoch ebenfalls ernst.

Symptome

Die Symptome des hepatorenalen Syndroms sind oft unspezifisch und von den Zeichen der zugrundeliegenden Lebererkrankung überlagert:

• Stark verringerte Harnproduktion (Oligurie oder Anurie)
• Anstieg von Kreatinin und Harnstoff im Blut
• Flüssigkeitseinlagerungen (Aszites, Ödeme)
• Verwirrtheit und Bewusstseinsveränderungen (hepatische Enzephalopathie)
• Gelbsucht (Ikterus)
• Blutdruckabfall und Kreislaufinstabilität

Diagnose

Die Diagnose des HRS wird anhand klinischer und laborchemischer Kriterien gestellt. Es existieren international anerkannte Diagnosekriterien (z. B. nach den Leitlinien der International Ascites Club):

• Vorliegen einer Leberzirrhose oder eines akuten Leberversagens
• Anstieg des Serumkreatinins (meist über 1,5 mg/dl oder Anstieg um mehr als 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden)
• Ausschluss anderer Ursachen des Nierenversagens (z. B. Hypovolämie, Schock, nephrotoxische Medikamente, strukturelle Nierenerkrankungen)
• Keine Besserung der Nierenfunktion nach Volumengabe (Albumininfusion)

Ergänzend werden Urinanalysen, Nierensonografie sowie weiterführende Blutuntersuchungen durchgeführt.

Behandlung

Die Behandlung des hepatorenalen Syndroms muss rasch eingeleitet werden und zielt darauf ab, die Nierendurchblutung zu verbessern und die Leberfunktion zu stabilisieren:

Medikamentöse Therapie

• Terlipressin (ein Vasopressin-Analogon) gilt als Mittel der ersten Wahl: Es verengt die erweiterten Bauchgefäße und verbessert so die Nierenperfusion.
• Albumin-Infusionen werden begleitend verabreicht, um das effektive Blutvolumen zu erhöhen.
• In Regionen, in denen Terlipressin nicht verfügbar ist, werden alternativ Noradrenalin oder Midodrin plus Octreotid eingesetzt.

Nierenersatztherapie

Bei fortgeschrittenem Nierenversagen kann eine vorübergehende Dialyse als Überbrückungsmaßnahme bis zur Lebertransplantation notwendig sein.

Lebertransplantation

Die einzige kurative Therapie ist die Lebertransplantation. Sie behebt die zugrundeliegende Ursache und führt in den meisten Fallen zu einer vollständigen Erholung der Nierenfunktion, sofern noch keine dauerhaften Nierenschäden eingetreten sind.

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)

In ausgewählten Fällen kann ein TIPS-Eingriff erwogen werden, um den Pfortaderdruck zu senken und die Durchblutungssituation zu verbessern.

Prognose

Die Prognose des hepatorenalen Syndroms ist ohne Behandlung sehr schlecht. Typ-1-HRS hat ohne Therapie eine mittlere Überlebenszeit von wenigen Wochen. Mit moderner medikamentöser Behandlung und rechtzeitiger Lebertransplantation kann die Überlebensrate jedoch deutlich verbessert werden. Entscheidend ist eine frühzeitige Erkennung und rasche Therapieeinleitung.

Quellen

1. European Association for the Study of the Liver (EASL) - Clinical Practice Guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal of Hepatology, 2018.
2. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, Solà E, Martin-Llahi M, Kamath PS - Liver cirrhosis. The Lancet, 2021.
3. Nadim MK, Kellum JA, Forni L, et al. - Acute kidney injury in patients with cirrhosis: ADQI consensus recommendations. Gut, 2021.