Posteriorer Malleolus: Anatomie & Fraktur

Was ist der posteriore Malleolus?

Der posteriore Malleolus (lateinisch: Malleolus posterior), auch als hinterer Malleolus bezeichnet, ist ein knöcherner Fortsatz an der Rückseite des Schienbeins (Tibia). Er bildet zusammen mit dem medialen Malleolus (innerer Knöchel, ebenfalls Teil der Tibia) und dem lateralen Malleolus (äußerer Knöchel, Teil des Wadenbeins / Fibula) die sogenannte Knöchelgabel (Malleolengabel), die das obere Sprunggelenk (Articulatio talocruralis) stabilisiert.

Das obere Sprunggelenk ist ein Scharniergelenk, das die Bewegungen des Fußes in der Sagittalebene, also das Heben (Dorsalextension) und Senken (Plantarflexion) des Fußes, ermöglicht. Der posteriore Malleolus bildet dabei die hintere Begrenzung der Gelenkpfanne und ist entscheidend für die Stabilität des Gelenks.

Anatomische Bedeutung

Der posteriore Malleolus ist anatomisch bedeutsam, da er:

• die hintere Gelenkfläche des oberen Sprunggelenks mitbildet,
• als Ansatzpunkt wichtiger Bänder und Sehnen dient,
• den Sprungbein-Knochen (Talus) von hinten stützt und ein Rückwärtsgleiten verhindert,
• zusammen mit den anderen Malleolen die Stabilität des oberen Sprunggelenks gewährleistet.

Die Rückfläche des posterioren Malleolus dient außerdem als Führungskanal für wichtige Sehnen, die zur Fußsohle verlaufen, darunter die Sehnen des Musculus flexor digitorum longus und des Musculus tibialis posterior.

Verletzungen des posterioren Malleolus

Verletzungen des posterioren Malleolus treten häufig im Rahmen von Knöchelbrüchen (Malleolarfrakturen) auf. Besonders typisch ist der sogenannte Trimalleoläre Bruch (Dreiknöchelbruch), bei dem alle drei Malleolen gleichzeitig frakturiert sind. Isolierte Frakturen des posterioren Malleolus sind seltener, kommen aber ebenfalls vor.

Ursachen und Entstehung

Frakturen des posterioren Malleolus entstehen meist durch:

• Umknick-Verletzungen des Sprünggelenks, z. B. beim Sport oder bei einem Sturz,
• Rotationstraumen, bei denen der Fuß gedreht wird während das Bein fixiert ist,
• Stauchungsbrüche durch direkte Krafteinwirkung von oben (z. B. Sturz aus großer Höhe),
• Verkehrsunfälle und andere hochenergetische Traumata.

Symptome

Typische Symptome einer Fraktur des posterioren Malleolus umfassen:

• starke Schmerzen im Bereich des Knöchels und des hinteren Unterschenkels,
• Schwellung und Hämatom (Bluterguss) am Knöchel,
• Druckschmerz über dem hinteren Schienbeinrand,
• eingeschränkte Beweglichkeit des Sprünggelenks,
• Belastungsunfähigkeit des betroffenen Fußes.

Diagnose

Die Diagnose einer posterioren Malleolusfraktur erfolgt durch:

• Röntgenaufnahmen des Sprünggelenks in zwei Ebenen (anterior-posterior und seitlich) als erste diagnostische Maßnahme,
• Computertomographie (CT): Zur genauen Beurteilung der Bruchgröße, der Gelenkbeteiligung und der Fragmentverschiebung; besonders wichtig für die Operationsplanung,
• Magnetresonanztomographie (MRT): Bei Verdacht auf zusätzliche Band- oder Knorpelschäden.

Eine wichtige Kenngröße bei der Beurteilung ist die Größe des Fragments: Beträgt das posteriore Fragment mehr als 25–30 % der Gelenkfläche, wird in der Regel eine operative Versorgung empfohlen, um die Gelenkstabilität und -kongruenz zu erhalten.

Behandlung

Konservative Therapie

Kleine Frakturen des posterioren Malleolus, die weniger als 25 % der Gelenkfläche betreffen und nicht oder nur gering verschoben sind, können konservativ behandelt werden. Dies umfasst:

• ruhigstellende Unterschenkelgipsschiene oder einen Spezialschuh für 6 bis 8 Wochen,
• Entlastung des betroffenen Beins mit Unterarmgehstützen,
• Schmerz- und Entzündungshemmende Medikamente (z. B. Ibuprofen, Diclofenac),
• anschließende Physiotherapie zur Wiederherstellung der Beweglichkeit und Muskelkraft.

Operative Therapie

Größere oder verschobene Fragmente erfordern eine operative Behandlung. Gängige Verfahren sind:

• Schraubenosteosynthese: Das Knochenfragment wird mit Metallschrauben fixiert (von vorne nach hinten oder von hinten nach vorne),
• Plattenosteosynthese: Bei komplexen Brüchen wird eine Metallplatte zusätzlich zur Stabilisierung eingesetzt,
• gleichzeitige Versorgung der oft begleitend vorhandenen Frakturen des medialen und lateralen Malleolus.

Rehabilitation und Heilungsverlauf

Der Heilungsverlauf nach einer Fraktur des posterioren Malleolus kann je nach Verletzungsschwere und Behandlungsmethode mehrere Monate in Anspruch nehmen. Eine strukturierte Physiotherapie ist essenziell, um die volle Funktion des Sprünggelenks wiederherzustellen. Ziele der Rehabilitation sind die Wiederherstellung der Beweglichkeit, der Muskelkraft und der propriozeptiven (gleichgewichtsbezogenen) Fähigkeiten.

Bei nicht optimaler Versorgung können Langzeitkomplikationen wie eine posttraumatische Arthrose des Sprünggelenks entstehen. Daher ist eine fachgerechte Behandlung und Nachsorge besonders wichtig.

Quellen

1. Browner BD, Jupiter JB, Krettek C, Anderson PA: Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. 5. Auflage. Elsevier Saunders, 2015.
2. Haraguchi N et al.: Pathogenesis of posterior malleolus fractures of the ankle. Journal of Bone and Joint Surgery, 2006; 88(5): 1085–1092. DOI: 10.2106/JBJS.E.00856.
3. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) / Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU): Leitlinie Sprünggelenkfraktur. AWMF-Registernummer 012-003.