Trimalleoläre Frakturversorgung – OP & Nachbehandlung

Was ist eine trimalleoläre Fraktur?

Eine trimalleoläre Fraktur ist ein Knochenbruch, bei dem alle drei Knöchel des oberen Sprunggelenks gleichzeitig betroffen sind: der Innenкnöchel (Malleolus medialis), der Außenknöchel (Malleolus lateralis) und der hintere Knöchel (Malleolus posterior). Diese Verletzung gehört zu den komplexen Sprunggelenksfrakturen und geht häufig mit einer Instabilität des Gelenks sowie einer Beteiligung der Bandstrukturen einher. Eine operative Versorgung ist in den meisten Fällen notwendig, um die anatomische Gelenkstruktur wiederherzustellen und Langzeitkomplikationen wie eine Sprunggelenksarthrose zu vermeiden.

Ursachen und Entstehung

Trimalleoläre Frakturen entstehen typischerweise durch hochenergetische Traumata oder Rotationsverletzungen des Sprunggelenks. Häufige Ursachen sind:

• Sturz aus größerer Höhe
• Verkehrsunfälle
• Sportunfälle mit starker Verdrehung des Fußes
• Fehltritte auf unebenem Untergrund

Besonders betroffen sind ältere Patienten mit verminderter Knochendichte (Osteoporose) sowie sportlich aktive Personen.

Symptome

Typische Zeichen einer trimalleolärenr Fraktur umfassen:

• Starke Schmerzen im Bereich des Sprunggelenks
• Ausgeprägte Schwellung und Hämatom (Bluterguss)
• Sichtbare Fehlstellung des Gelenks
• Eingeschränkte oder vollständig aufgehobene Beweglichkeit
• Instabilitätsgefühl im Sprunggelenk

Diagnose

Die Diagnose wird klinisch und bildgebend gestellt. Folgende Untersuchungen werden eingesetzt:

• Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen als Standarddiagnostik
• Computertomographie (CT) zur genauen Beurteilung der Frakturmorphologie, insbesondere des hinteren Knöchels
• Magnetresonanztomographie (MRT) bei Verdacht auf Bandläsionen

Anhand der Bildgebung erfolgt eine Klassifikation der Fraktur, z. B. nach Weber oder Lauge-Hansen, um die Operationsstrategie festzulegen.

Operative Versorgung

Die trimalleoläre Frakturversorgung erfolgt in der Regel unter Vollnarkose oder Rückenmarksnähe (Spinalanästhesie) und umfasst die schrittweise Stabilisierung aller drei Knöchelregionen.

Versorgung des Außenknöchels (Malleolus lateralis)

Der Außenknöchel wird häufig als erstes versorgt. Typischerweise kommt eine Plattenosteosynthese zum Einsatz, bei der eine Metallplatte mit Schrauben am Wadenbein befestigt wird, um die korrekte Länge und Stellung wiederherzustellen.

Versorgung des hinteren Knöchels (Malleolus posterior)

Der hintere Knöchel wird operiert, wenn das betroffene Fragment mehr als 25–30 % der Gelenkfläche umfasst oder das Gelenk instabil ist. Die Fixierung erfolgt mittels Schraubenosteosynthese, entweder von hinten (dorsal) oder von vorne (ventral).

Versorgung des Innenknöchels (Malleolus medialis)

Der Innenknöchel wird in der Regel durch Zugschrauben oder eine Kombination aus Schrauben und Drahtcerclagen stabilisiert. Bei komplexen Trümmerfrakturen kann auch eine Kleinfragmentplatte verwendet werden.

Stabilisierung der Syndesmose

Ist die Syndesmose (das Bandgefüge zwischen Schien- und Wadenbein) verletzt, wird zusätzlich eine Stellschraube oder ein elastisches Band (Tight Rope) eingebracht, um die Stabilität der Sprunggelenksgabel zu sichern.

Nachbehandlung und Rehabilitation

Nach der Operation erfolgt eine schrittweise Mobilisierung unter krankengymnastischer Begleitung. Typischerweise gliedert sich die Nachbehandlung wie folgt:

• Erste Wochen: Entlastung oder Teilbelastung mit Unterarmgehstützen, Ruhigstellung im Unterschenkelgips oder orthopädischer Schiene
• Ab Woche 6–8: Zunehmende Vollbelastung, je nach Heilungsfortschritt und Röntgenkontrolle
• Physiotherapie: Mobilisierung des Sprunggelenks, Muskelaufbau und Koordinationstraining
• Metallentfernung: Bei Beschwerden oder nach vollständiger Knochenkonsolidierung, in der Regel nach 12–18 Monaten

Risiken und Komplikationen

Wie bei jedem operativen Eingriff bestehen auch bei der trimalleoläre Frakturversorgung mögliche Risiken:

• Wundheilungsstörungen, besonders bei Diabetes oder Durchblutungsstörungen
• Infektionen (oberflächlich oder tief)
• Nervenverletzungen mit temporären Taubheitsgefühlen
• Thrombose oder Lungenembolie
• Posttraumatische Sprunggelenksarthrose
• Materialversagen oder Lockerung des Osteosynthesematerials

Prognose

Bei fachgerechter operativer Versorgung und konsequenter Nachbehandlung ist die Prognose der trimalleoläre Frakturversorgung insgesamt gut. Die meisten Patienten erreichen eine weitgehend normale Gelenkfunktion. Entscheidend sind der Schweregrad der Ausgangsverletzung, die Qualität der Reposition sowie die Compliance des Patienten während der Rehabilitation.

Quellen

1. Müller-Mai, C. & Ekkernkamp, A. (Hrsg.) - Frakturen. Klassifikation und Behandlungsoptionen. 2. Auflage. Springer Medizin Verlag, 2015.
2. Stufkens, S.A. et al. - Long-term outcome after 1822 operatively treated ankle fractures: A systematic review of the literature. In: Injury, 42(2), 2011, S. 119–127. PubMed PMID: 20655522.
3. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) - S2k-Leitlinie Sprunggelenksfrakturen. AWMF-Registernummer 012-003, 2021.